doi: 10.56294/hl202370
ORIGINAL
Characterization of alcohol consumption among 5th and 6th year students of the Medical School of the Universidad Abierta Interamericana - Sede Rosario, year 2023.
Caracterización del consumo de alcohol entre los alumnos de 5to y 6to año de la Carrera de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana - Sede Rosario, año 2023
Liliane Silva Moreira, Nirley Caporaletti
1Universidad Abierta Interamericana. Sede Rosario, Santa Fe, Argentina.
Citar como: Silva Moreira L, Caporaletti N. Characterization of alcohol consumption among 5th and 6th year students of the Medical School of the Universidad Abierta Interamericana - Sede Rosario, year 2023. Health Leadership and Quality of Life. 2023; 2:70. https://doi.org/10.56294/hl202370
Enviado: 25-03-2023 Revisado: 17-06-2023 Aceptado: 30-09-2023 Publicado: 01-10-2023
Editor:
PhD.
Prof. Neela Satheesh 
ABSTRACT
Introduction: In 2017, global alcohol consumption was 243 million hectoliters (Mhl), with Argentina being the eighth largest alcohol consuming country in the world (8,9 million hl). Among university students, alcohol is consumed to increase feelings of well-being, power and sociability, to improve their emotional state and to cope with stressful situations. This is proportionally associated with harmful alcohol consumption.
Objective: To describe the characteristics related to alcohol consumption among 5th and 6th year students of the Medical School of the UAI - Rosario Campus in the year 2023.
Method: Quantitative, observational, descriptive, cross-sectional and retrospective study, based on surveys, in which the case of the Universidad Abierta Interamericana - Sede Rosario, during the month of June 2023 was described.
Results: 113 people (n total) were interviewed in the present study, among them, 72 were female (63,5 %) and 41 were male (36,5 %), with a mean age of 28,77 ± 5,31 (min. 23, max. 50). Among the female population, 26,4 % showed risky or harmful use or symptoms of dependence, while 26,8 % were male. With regard to age, 28,3 % of those who presented risky, harmful consumption or dependence symptoms were between 20 and 25 years old, followed by 25,7 % between 26 and 30 years old, 30,8 % between 31 and 35 years old, 16,7 % between 36 and 40 years old, and 16,7 % between 36 and 40 years old, 16,7 % were between 36 and 40 years of age, and finally 33,3 % were over 40 years of age.
Conclusion: In the present study, more than a quarter of the surveyed population presented a pattern of risky, harmful consumption or symptoms of alcohol dependence. Among the latter, the population of both sexes presented a similar pattern of problematic consumption. In relation to age, those between 20 and 25 years old, followed by those between 26 and 30 years old presented a more risky consumption. The vast majority of students with problematic or harmful alcohol consumption expressed feelings of guilt after drinking.
Keywords: Alcohol; Alcohol Use Disorder; University Students.
RESUMEN
Introducción: en 2017 el consumo mundial de alcohol fue de 243 millones de hectolitros (Mhl), siendo Argentina el octavo país consumidor de alcohol del mundo (8,9 millones de hl). Entre los universitarios, se consume alcohol para incrementar las sensaciones de bienestar, poder y sociabilidad, para mejorar su estado emocional y afrontar situaciones estresantes. Esto se asocia proporcionalmente a consumo nocivo de alcohol.
Objetivo: describir las características relacionadas al consumo de alcohol entre los alumnos de 5to y 6to año de la Carrera de Medicina de la UAI – Sede Rosario en el año de 2023.
Método: estudio cuantitativo, observacional de tipo descriptivo de corte transversal y retrospectivo, en base a encuestas, en el cual se describió el caso de la Universidad Abierta Interamericana – Sede Rosario, durante el mes de junio de 2023.
Resultados: en el presente trabajo fueron entrevistadas 113 personas (n total), entre ellos, 72 del sexo femenino (63,5 %) y 41 del sexo masculino (36,5 %), con una edad media de 28,77± 5,31 (min. 23, máx. 50). Entre la población del sexo femenino, el 26,4 % presentaron consumo de riesgo, perjudicial o síntomas de dependencia, mientras que, el 26,8 % eran del sexo masculino. Con relación a la edad, los que presentaron consumo de riesgo, perjudicial o síntomas de dependencia, el 28,3 % tenían entre 20 y 25 años, seguido de 25,7 % que estaban entre 26 y 30 años, el 30,8 % entre 31 y 35 años, el 16,7 % entre 36 y 40 años, finalmente el 33,3 % tenían más de 40 años
Conclusión: en el presente estudio más de la cuarta parte de la población encuestada presentó un patrón de consumo de riesgo, perjudicial o síntomas de dependencia del alcohol. Entre estos últimos, la población de ambos sexos presentó un patrón de consumo problemático similar. Con relación a la edad, los que tenían entre 20 a 25 años, seguido de los de 26 a 30 años presentaron un consumo más riesgoso. La gran mayoría de los estudiantes que tienen consumo problemático o nocivo de alcohol manifiestan sentimiento de culpa después de haber bebido.
Palabras clave: Alcohol; Trastorno por Consumo de Alcohol; Universitarios.
INTRODUCCIÓN
Las bebidas alcohólicas son consumidas hace miles de años. En 2017 el consumo mundial de alcohol fue de 243 millones de hectolitros (Mhl), siendo Argentina el octavo país consumidor de alcohol del mundo (8,9 millones de hl) y el sexto mayor productor del alcohol del mundo (11,8 Mill. hL de 250 Mll. DehL).
El consumo excesivo de alcohol es un importante factor de riesgo de morbimortalidad. Causa el 4 % de todas las muertes y juega un papel en 60 enfermedades diferentes, incluidas la fibrilación auricular, la hipertensión arterial y la cirrosis (Lopes et al., 2018).
En las Américas, hay en promedio 85 032 muertes (1,4 % del total de muertes) anuales que se atribuyen al consumo de bebidas alcohólicas. Entre estas muertes, el 64,9 % corresponden a personas menores de 60 años, dondeel 63,9 % son ocasionadas por hepatopatías y el 27,4 % por trastornos neuropsiquiátricos, como la dependencia de alcohol.
El número de hombres que mueren por consumo de bebidas alcohólicas es mayor al de mujeres, donde el 83,1 % de las muertes son atribuidas a este consumo (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2021).
A nivel mundial, el alcohol causó el 7,2 % de las muertes prematuras en 2016. Los jóvenes fueron los más afectados por el alcohol en comparación con las personas mayores, y el 13,5 % de las muertes entre los 20 y los 39 años se atribuyeron al alcohol. En Argentina, se registran datos de consumo de 14,6 litros de alcohol puro per cápita, con un promedio de 31,5 gramos por día, con proyecciones en aumento para 2025 (Instituto Nacional de Estadística y Censos [INDEC], 2019).
El trastorno por consumo de alcohol (AUD) es caracterizado por la pérdida del control sobre el consumo que se asocia a cambios en regiones del cerebro relacionadas con la ejecución de comportamientos motivados y con el control de estrés y de las emociones (Witkiewitz et al., 2019).
El inicio del consumo de bebidas alcohólicas es producido en personas cada vez más jóvenes, así como existe una tendencia a la ingesta de grandes dosis de esta en un corto periodo de tiempo. Esto ha estado condicionado por un déficit en la educación que se ha dado a los adolescentes sobre esta conducta, lo que condiciona su baja percepción de riesgo del consumo del alcohol (Lazo et al., 2019).
El aumento de la frecuencia de consumo de alcohol entre los jóvenes universitarios es uno de los mayores problemas a resolver, porque a pesar del aumento de las medidas preventivas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los últimos años, el problema continúa y sigue agravándose. Tradicionalmente, el alcoholismo ha sido un problema casi exclusivo de hombres, pero las investigaciones actuales muestran que la proporción de mujeres que lo consumen es igual. Por lo tanto, este y otros estudios muestran que el alcoholismo ahora trasciende las barreras de género, con un número creciente de mujeres que consumen alcohol regularmente (Giménez-García et al., 2018).
Sin embargo, es estimado que la mayoría de las personas que padecen un trastorno por uso de alcohol no son identificadas. Una forma de mejorar la detección, y el tratamiento posterior, es desarrollando y evaluando instrumentos de tamizaje (Conde et al., 2018).
Nos preguntamos si el estudiante avanzado de medicina, dado el acceso al conocimiento específico que posee, modifica los patrones de consumo de alcohol, limitándolo a modalidades no perjudiciales para la salud.
No se cuenta, a nivel local, con trabajos que describan patrones de consumo y trastornos producidos por el alcohol en estas poblaciones, que posibiliten en posteriores estudios, cotejar con la población general.
Es por esto, que nos proponemos a averiguar ¿Cuáles son las características relacionadas al consumo de alcohol entre los alumnos de 5to y 6to año de la Carrera de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana (UAI) – Sede Rosario en el año de 2023?
Marco Teórico
Conceptos básicos acerca del alcohol
Según Valdez-Piña et al. (2018), el alcohol es consumido por los universitarios para incrementar las sensaciones placenteras de bienestar, poder y sociabilidad, para mejorar el estado emocional, afrontar situaciones estresantes o emociones negativas y disminuir la tensión. Además, este consumo se da por expectativas de desinhibición y expresividad verbal, así como expectativas de mejoramiento del desempeño sexual y sociabilidad que se asocian con tasas más altas de consumo excesivo de alcohol.
El etanol (CH3CH2OH), es un alcohol de dos carbonos que afecta de forma directa tipos diferentes de sistemas neuroquímicos e intermediarios de cascada, que tiene propriedades adictivas y que generan sensación de placer. Es la droga recreativa más antigua, aportando gran contribución a la morbimortalidad y gastos de salud junto a las demás drogas ilícitas. El Manual de Estadística y Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM5) asocia el abuso de alcohol y la dependencia de alcohol en un diagnóstico denominado AUD con subclasificaciones de leves, moderadas y graves (Mihic et al., 2019).
Las concentraciones sanguíneas del alcohol se expresan en miligramos o gramos de etanol por 100ml (por ej., 100mg/100mL = 0,10g/100mL) y la ingestión del mismo, da por resultado valores de casi 0,02 g/mL. Una bebida estándar contiene 10 a 12g, como en 340 mL de cerveza, 115 mL de vino no fortificado y 43 mL (un shot) de una bebida de 80 grados, como el whisky; 0,5 L (1 pinta) de una bebida de 80 grados contiene casi 160g de etanol (alrededor de 16 bebidas estándar) y 750 mL de vino contiene alrededor de 60g de etanol.
El alcohol es absorbido en distintas partes del cuerpo, como en las mucosas de la cavidad bucal y el esófago (en cantidades mínimas), en el estómago y el colon (de forma moderada) y en la porción proximal de intestino (principal órgano de absorción). La velocidad de absorción aumenta con el vaciamiento gástrico rápido; por falta de proteínas, grasas o hidratos de carbono (lo que interfiere en la absorción), y por la dilución a un porcentaje moderado de etanol (como máximo cerca de 20 % por volumen) (Schuckit, 2022).
Además, el alcohol después de ser absorbido se distribuye por los tejidos y posteriormente el 90 % es metabolizado por el hígado y solo el 2 – 10 % es excretado sin alteraciones por los pulmones, los riñones y el sudor (Solís et al., 2020).
Sin embargo, con el alcohol ingerido, hay una diminución del metabolismo de glucosa en el cerebro, lo cual es un marcador de actividad cerebral, generando no sólo cambios en la actividad cerebral regional, también alteran los patrones de organización funcional encefálica (Navarrete et al., 2018).
Epidemiología
El abuso de alcohol es uno de los trastornos mentales más comunes en todo el mundo, está asociado con una alta morbimortalidad, principalmente por causas médicas como la cirrosis hepática (CH) o la lesión hepática. A pesar de la alta prevalencia del abuso de alcohol, la deficiencia en el tratamiento es debido, en parte al alto estigma asociado con él y a la detección insuficiente en la atención primaria de salud (APS), más allá de las intervenciones psicosociales y farmacológicas efectivas y rentables (Carvalho et al., 2019).
Según el Ministerio de la Salud de la Nación (2022), el consumo nocivo de alcohol es el principal factor de riesgo de muerte prematura y discapacidad en personas de 15 a 49 años, de todos los tipos de violencia, principalmente doméstica, en la producción de lesiones intencionales (suicidio, violencia interpersonal) y no intencionales (siniestros viales, ahogamientos, quemaduras, envenenamientos y caídas).
Es observado que, durante la última década, la prevalencia del AUD ha aumentado un 84 % en mujeres y un 35 % en hombres. El gran aumento en el consumo de alcohol entre las mujeres es motivo de preocupación, ya que las mujeres enfrentan mayores efectos del consumo de alcohol en la salud que los hombres (Peltier et al., 2019).
Sin embargo, hay diferencias de género en la morbimortalidad, así como en el consumo de alcohol. El alcohol representó el 7,7 % de todas las muertes en hombres y el 2,6 % en mujeres. En 2016, el consumo total de alcohol por población mundial fue de 19,4 litros de alcohol en los hombres y 7 litros para las mujeres (OMS, 2022).
Además, el estrés está estrechamente relacionado con todas las etapas de la dependencia del alcohol, incluidos el inicio, el mantenimiento y la recaída tanto en mujeres como en hombres, desempeñando un papel particularmente importante en las mujeres (Carvalho et al., 2019).
Consecuentemente, el alcohol es usado como un medio para hacer frente a factores estresantes agudos y crónicos, como el trastorno de estrés postraumático (TEPT), eventos catastróficos, y estrés relacionado con el trabajo (Ramchandani et al., 2018).
Factores de riesgo para el consumo de alcohol
La adolescencia es el momento de la vida donde el sujeto está más susceptible, por la producción de efectos negativos a nivel biológico, físico, emocional y psicológico. Es una etapa de grandes cambios, que se caracteriza por nuevos hábitos y exposición a diversos factores de riesgo como tabaquismo, mala alimentación y sedentarismo. Generalmente, es en la transición de la niñez a la adolescencia donde se tiene contacto por primera vez con el alcohol y otras drogas (Solís, 2018).
En suma, el consumo de alcohol es asociado con factores como: problemas de identidad, baja autoestima, tendencia al aislamiento y a la depresión, impulsividad, conductas rebeldes, conflictos en el rol sexual y otros problemas de salud mental (Lazo et al., 2019).
Además, una gran cantidad de jóvenes padecen o están en riesgo de presentar AUD, en especial los universitarios, que consumen más que otras poblaciones. Al mismo tiempo, es estimado que la mayoría de los individuos que padecen AUD no son identificadas (Conde et al., 2018)
Sin embargo, diversos estudios describen algunos factores de protección contra el consumo de alcohol y tabaco para los jóvenes, como apoyo social, el entorno familiar seguro, como también habilidades sociales y creencias morales, como el miedo a las drogas. Entretanto, hay una gran cantidad de factores de riesgo, como la exposición a estresores, problemáticas familiares, impulsividad, bajo control y autoestima, así como relaciones sociales inadecuadas que puede llevar a conductas de consumo (Figueroa- Varela et al., 2019).
Uso abusivo de alcohol
Como resultado del consumo repetido de alcohol, se requieren grandes cantidades de bebidas estándar para lograr los efectos observados en un principio con menor cantidad (tolerancia adquirida), este es un fenómeno complejo que involucra al menos tres mecanismos compensatorios. 1) Después de una a dos semanas de ingesta diaria, se observa una tolerancia metabólica y farmacocinética, aumentando la tasa hasta en un 30 % en la tasa de metabolismo hepático del etanol. Esta alteración desaparece casi con la misma rapidez la que se presenta. 2) Aparece tolerancia celular o farmacodinámica a través de cambios neuroquímicos a pesar de la presencia de alcohol.
3) Los individuos aprenden a adaptar su conducta de manera que pueden funcionar mejor que lo esperado bajo la influencia del alcohol (tolerancia aprendida o conductual) (Schuckit, 2022).
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Tabla 1. Efectos de las concentraciones sanguíneas de alcohol en la abolición de la tolerancia (Schuckit, 2022) |
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Concentración sanguínea, g/100ml |
Efecto habitual |
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0,02 |
Inhibiciones reducidas, una leve sensación de intoxicación |
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0,08 |
Disminución de funciones cognitivas complejas y del desempeño motor |
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0,20 |
Voz farfullante evidente, incoordinación motriz, irritabilidad y criterio deficiente |
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0,30 |
Coma leve y depresión de signos vitales |
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0,40 |
Muerte |
Además, el alcohol consumido de forma excesiva después de la abstinencia es un factor importante en la dependencia del alcohol y está fuertemente impulsado por el deseo en respuesta al estrés y estimulación inducidos por el alcohol. (Ramchandani et al., 2018).
Figura 1. Mecanismo de inicio de adicción en alcohol (Navarrete et al., 2018)
Estos mecanismos de reforzamiento positivo y negativo son importantes, ya que el comportamiento individual de consumo de alcohol se mantiene mediante reforzamiento positivo (efectos de placer y de deseo del alcohol) y/o mecanismos de reforzamiento negativo (estados afectivos y fisiológicos negativos que solo se alivian delante del consumo de alcohol) (Witkiewitz et al., 2019).
Entretanto, las características esenciales del uso de sustancias incluyen un patrón de uso desadaptativo que se manifiesta como resultados negativos significativos y repetidos asociados con la recaída. Pueden ocurrir violaciones de responsabilidades importantes, uso repetido en situaciones de peligro físico, problemas legales, sociales e interpersonales repetidos. Estos problemas pueden aparecer y desaparecer en 12 meses. A diferencia de los criterios para la dependencia de sustancias, no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el patrón de consumo compulsivo, sino que solo reflejan los efectos nocivos del uso repetido. El diagnóstico de dependencia de sustancias predomina sobre el de abuso de sustancias, siendo este último más común entre individuos que inician el consumo (Navarrete et al., 2018).
Complicaciones del uso abusivo de alcohol
El AUD, es el uso crónico recurrente y compulsivo de alcohol comprendido en tres fases que empeoran progresivamente con el tiempo: embriaguez, afecto negativo por abstinencia y preocupación anticipada (Mihic et al., 2019).
Con todo, el alcohol en dosis bajas (una o dos dosis diarias) tienen posibles efectos favorables de incrementar el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y disminuir la agregación plaquetaria, dando por resultado una disminución del riesgo de arteriopatía coronaria obstructiva y apoplejías embólicas. Además, el vino tinto tiene características favorecedoras de la salud en dosis bajas gracias a los flavonoides y sustancias afines. También, la bebida consumida de forma moderada podría disminuir el riesgo de demencia vascular y probablemente, enfermedad de Alzheimer. Entretanto, cualquier posible efecto saludable desaparece con el consumo constante de tres o más bebidas en el día y el conocimiento de los efectos adversos del alcohol ayuda al médico a identificar a los pacientes con anomalías en el AUD y proporcionarles información que podría motivarlos a un cambio en su conducta (Schuckit, 2022).
Sin embargo, los problemas patológicos, económicos y psicosociales del alcoholismo son grandes. Las complicaciones de los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico incluyen síndromes cerebrales crónicos, degeneración cerebelosa, miocardiopatía y neuropatías periféricas. Los efectos en el hígado son CH, várices esofágicas, en consecuencia, insuficiencia hepática y los efectos indirectos incluyen anomalías proteínicas, defectos de la coagulación, deficiencias hormonales y aumento de la incidencia de neoplasias hepáticas (Raj et al., 2022).
Debido al consumo prolongado de alcohol, el consumidor tiene un alto riesgo de desarrollar la CH, que es uno de los mayores efectos nocivos en el hígado. La CH es una enfermedad crónica difusa, progresiva e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia fibrosis y formación de nódulos de regeneración, que conducen a una alteración de la arquitectura vascular y de la función del órgano (Solís et al., 2020).
Figura 2. Efectos del consumo de alto riesgo de alcohol (OPS, 2020)
Además, el etanol es un depresor del SNC, su ingesta en cantidades moderadas puede tener acciones ansiolíticas y producir desinhibición del comportamiento. Los signos individuales de intoxicación varían desde efectos expansivos hasta cambios de humor descontrolados y arrebatos emocionales que poder convertirse en violentos; con una intoxicación más grave, la función del SNC se deteriora de manera progresiva hasta llegar a la anestesia general. Con todo, debido a la depresión respiratoria, hay poco margen entre las concentraciones que producen los efectos anestésicos y letales del alcohol (Mihic et al, 2019).
Incluso, cerca de 35 % de los consumidores de alcohol, incluido hasta el 50 % de los universitarios que beben y una gran proporción de los alcohólicos, presenta un desmayo. Además, es frecuente que se presente alteración del sueño cuando se consume una o dos bebidas antes de acostarse, porque hay una alteración en las etapas del sueño. También, es frecuente en bebedores incluso en los que consumen pequeñas cantidades, alteración del juicio y la coordinación, lo que genera un aumento en el riesgo de lesiones (Schuckit, 2022).
En suma, el consumo crónico de altas dosis causa neuropatía periférica en casi 10 % de los alcohólicos; como también degeneración o atrofia cerebelar. Así, 1 de 500 alcohólicos desarrollan los síndromes de Wernicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopatía) y de Korsakoff (amnesia retrógrada y anterógrada); también pueden manifestar problemas cognitivos y alteraciones transitorias de la memoria que persisten por semanas a meses después de beber intensamente durante días o semanas (Schuckit, 2022).
Diagnóstico
Un AUD se define como las dificultades repetidas relacionadas con el consumo de alcohol en al menos 11 áreas de la vida que se acumulan en el período de 1 año. Así, la gravedad de AUD se basa en el número de elementos afectados que constan en el DSM-5 (figura 3): leve si existen dos o tres elementos; moderada con cuatro o cinco, y grave con seis o más de los criterios (Schuckit, 2022).
Figura 3. Criterios diagnósticos de AUD según DSM-5 (Schuckit, 2022)
En efecto, para confirmar la sospecha diagnóstica realizada a través de la anamnesis y exploración física (diagnóstico clínico) de etilismo, es necesario realizar pruebas de laboratorio, tales como: alcoholemia, perfil hepático y renal, nivel de transferrina, gasometría arterial y electrolitos, examen de orina y determinación de metabolitos de otras drogas psicoactivas en orina (Ortiz, 2021).
Entretanto, el uso de herramientas de tamizaje es definido como el uso adecuado de procedimientos para detectar y diferenciar aquellos con un posible trastorno por uso de alcohol de aquellos con una baja probabilidad de tenerlo fundamentados en evidencia empírica. En la precisión de estos métodos se fundamentarán luego posteriores evaluaciones y decisiones clínicas (Conde et al., 2018).
Con todo, entre los diversos instrumentos de tamizaje, podemos destacar el Alcohol Use Disorder Identificatión Test (AUDIT), instrumento desarrollado por la OMS en fines de la década de 1980, a partir de un proyecto que envolvió seis países (Australia, Bulgaria, Quenia, México, Noruega y Estados Unidos). En la actualidad ese instrumento es una de las medidas más utilizadas en todo el mundo para la identificación de grupos de riesgo y rastreo del uso inadecuado de alcohol (Santos et al., 2012).
Tratamiento
En la actualidad, existen varios tratamientos conductuales y psicológicos para el AUD que son efectivos para apoyar la abstinencia o reducción del consumo de alcohol. Por cierto, los tratamientos con mayor eficacia van desde intervenciones breves, que incluyen enfoques de entrevistas motivacionales, hasta enfoques de condicionamiento operante, que incluyen el manejo de contingencias y el enfoque de refuerzo comunitario, hasta tratamientos cognitivo-conductuales, que incluyen entrenamiento en habilidades de afrontamiento y prevención de recaídas y aceptación; enfoques basados en la facilitación de los doce pasos, que fue hecha para conectar a las personas con grupos de apoyo mutuo. Incluso, los tratamientos de reducción de daños, como entrenamiento del autocontrol guiado y las intervenciones de consumo controlado (Witkiewitz et al., 2019).
Por otro lado, en el tratamiento médico es utilizado el disulfiram (250 a 500mg al día) para desalentar el consumo de alcohol; como también la naltrexona (50mg al día), que disminuye la tasa de recaída en los tres a seis meses siguientes a la interrupción del consumo, al parecer porque disminuye los efectos placenteros del alcohol. Otro medicamento utilizado es el acamprosato (333 a 666mg, 3 veces al día), ayuda a reducir el deseo compulsivo y mantener la abstinencia, y puede continuarse aun en periodos de recaída. Los resultados y el cumplimiento del tratamiento dependen de la motivación del sujeto (Raj et al., 2022).
