doi: 10.56294/hl2024.545

 

ORIGINAL

 

Prevalence of periodontal disease in chronic kidney disease patients

 

Prevalencia de la enfermedad periodontal en pacientes con enfermedad renal crónica

 

Romina Testi1, Andrea Federico3, María Isabel Brusca1 , María Laura Garzón1 , Atilio Vela Ferreira1, Virginia Jewtuchowicz2,3

 

1Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Carrera de Odontología. Buenos Aires, Argentina.

2Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina, Departamento de Microbiología. Buenos Aires, Argentina.

3Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Especialidad Periodoncia. Buenos Aires, Argentina.

 

Citar como: Testi R, Federico A, Brusca MI, Garzón ML, Vela Ferreira A, Jewtuchowicz V. Prevalence of periodontal disease in chronic kidney disease patients. Health Leadership and Quality of Life. 2024; 3:.545. https://doi.org/10.56294/hl2024.545

 

Enviado: 19-04-2024                   Revisado: 25-07-2024                      Aceptado: 10-11-2024              Publicado: 11-11-2024

 

Editor: PhD. Prof. Neela Satheesh

 

ABSTRACT

 

Chronic kidney disease (CKD) can be triggered by multiple causes, primary or secondary depending on the renal damage that occurs in the context of systemic diseases or diseases of the kidney itself. In CKD patients, the main cause of morbidity and mortality is cardiovascular disease in pre-dialysis, dialysis and transplant stages. Because periodontal disease is a chronic inflammatory disease, it is an important risk factor for CKD. For this reason, its diagnosis is important for early treatment and, consequently, modification of this risk factor (1). This study included 21 patients of both sexes, aged 18-69 years, who were undergoing renal replacement therapy at the time of consultation. A clinical dental examination was performed and the presence or absence of periodontal disease was determined.

 

Keywords: Periodontal Disease; Chronic Kidney Disease; Dialysis.

 

RESUMEN

 

La enfermedad renal crónica (ERC) se puede desencadenar por múltiples causas, primarias o secundarias según el daño renal que se produzca en el contexto de enfermedades sistémicas o de enfermedades propias del riñón. En pacientes con ERC la principal causa de morbimortalidad es la cardiovascular en etapas de pre-diálisis, de diálisis y de trasplante. Debido a que la enfermedad periodontal es una patología crónica inflamatoria, constituye un factor de riesgo importante para la ERC. Por esa razón es importante su diagnóstico para el tratamiento oportuno y, consecuentemente, la modificación de ese factor de riesgo.

En este estudio se incluyeron 21 pacientes de ambos sexos, de 18 a 69 años, que al momento de la consulta estaban bajo terapia de sustitución renal. Se les realizó el examen clínico odontológico y se determinó la presencia o no de enfermedad periodontal.

 

Palabras clave: Enfermedad Periodontal; Enfermedad Renal Crónica; Diálisis.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con implicancias para la salud, presentes por más de 3 meses. Se clasifica en base a la causa, grado de alteración del filtrado glomerular (evaluado por clearance de creatinina) y categoría de albuminuria.(1,2,3,4,5,6)

Los valores considerados normales son:

·      Creatinina de hasta 0,9 mg% en la mujer y hasta 1,1 mg% en el hombre. Para valores de clearance de creatinina entre 90 y 120 ml/min/1,73 m2 sup corporal.

·      La albuminuria como daño de órgano blanco y signo de lesión endotelial normal hasta 30 mg/g.

 

Dicha patología tiene un impacto negativo sobre el pronóstico y la calidad de vida del paciente, siendo su principal causa de morbimortalidad la cardiovascular en etapas prediálisis, diálisis y trasplante.(7,8,9,10)

Respecto a lo citado en el párrafo anterior, cabe mencionar que la patología cardiovascular se puede desencadenar por causas “tradicionales” y “no tradicionales”. Dentro de las “no tradicionales” se incluye a la inflamación crónica donde podemos nombrar a la enfermedad periodontal.(11,12,13,14,15)

En cuanto a las causas, hay múltiples etiologías primarias y secundarias (si el daño renal se produce en el contexto de enfermedades sistémicas o son propias del riñón).(16,17,18,19,20,21) Las condiciones más frecuentemente asociadas a daño renal son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial (HTA), enfermedades glomerulares primarias o secundarias a enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico, tubulointersticiales (nefropatía obstructiva, litiasis, pielonefritis) y congénitas (Poliquistosis renal, Alport).(22,23,24,25,26)

Factores que se asocian con mayor prevalencia de ERC son antecedentes familiares de ERC en diálisis, bajo peso al nacer, tabaquismo, antecedentes de insuficiencia renal aguda.(27,28,29)

Por lo tanto, el reconocimiento temprano y la prevención de la ERC, que es una enfermedad silenciosa, con derivación temprana al nefrólogo y nefroprotección, son muy deseables.

La insuficiencia renal crónica (IRC) presenta manifestaciones sistémicas:

·      Cardiovasculares: siendo la hipertensión arterial la manifestación más hallada; además se puede presentar en el paciente insuficiencia cardiaca congestiva debido a la retención de sodio y agua.

·      Óseas: debido a la menor producción de vitamina D activa por parte del riñón, y por lo tanto, una menor absorción de Ca a nivel del intestino, lo cual disminuye la concentración de Ca sérico y obliga a una reabsorción ósea con el fin de mantener niveles de Ca normales.

·      Hematopoyéticas: causados por la disminución en la síntesis de eritropoyetina y dando origen a una anemia de tipo normocrómica y normocítica.

·      Hematológicas: por la acumulación sérica de compuestos nitrogenados y acidificación del pH, alteran la adhesión y agregación de las plaquetas causando alteraciones en la hemostasia y coagulación.

·      Inmunológicas: una concentración elevada de urea anula la respuesta de linfocitos y altera la función de los granulocitos junto con reducción de la inmunidad celular.

·      Dermatológicas: siendo la palidez en piel y mucosas las manifestaciones clínicas más frecuentes ocasionadas por la anemia.

·      Las manifestaciones bucales son inespecíficas, pero entre las más frecuentes se encuentran:

·      Xerostomía: dada principalmente por la restricción de líquidos, efectos secundarios de la farmacoterapia «antihipertensivos» y respiración bucal secundaria a problemas de perfusión pulmonar.

·      Palidez de mucosas: debido a disminución de eritrocitos por falta de eritropoyetina, hemorragias, menor vida de los eritrocitos y disminución en el aporte de oxígeno hacia los tejidos y por lo tanto dando una coloración parda a los tejidos.

·      Petequias y equimosis: los problemas hemorrágicos que se presentan en la IRC dan también lugar a la formación de equimosis y petequias ya sea en la dermis o en la mucosa, causados por el deterioro de la hemostasia y coagulación sanguínea.

·      Estomatitis urémica: son úlceras bucales causadas por la acumulación sérica de urea y dando lugar a una uremia, produciendo así heridas tanto a nivel de piel como en mucosas.

·      Enfermedad periodontal: la reabsorción ósea causada por la disminución de vitamina D junto con una mala higiene, acumulación de biofilm y cálculo dental, son factores que además de producir inflamación gingival y periodontitis; aceleran la destrucción del hueso alveolar más rápido que en pacientes únicamente con enfermedad periodontal.

 

Además de las modificaciones bucales debido a la acumulación de urea y procesos inflamatorios, la higiene bucal en estos pacientes es escasa, utilizan menos métodos de higiene y acuden menos con especialistas del cuidado bucal, esto último debido a la intensa sobrecarga psicológica y por el tiempo utilizado para realizar sus sesiones dialítica.(30,31,32,33)

La enfermedad periodontal es una patología crónica inflamatoria, en tal sentido es un factor de riesgo importante para la ERC, por esa razón es importante su diagnóstico y tratamiento, por la potencial modificación del factor de riesgo.

La enfermedad periodontal (EP) afecta los tejidos de protección y soporte de los dientes. Constituye la primera causa de pérdida dentaria en población general adulta, muchas veces de dientes saludables. Se agrega a esto que tiene una elevada capacidad destructiva local y potencial daño sistémico. El espectro de la enfermedad varía desde una gingivitis, que afecta sólo al tejido de protección o unidad dentogingival (la encía), a una periodontitis, si están involucrados los tejidos de soporte o unidad dentoalveolar (ligamento periodontal y hueso), pudiendo llegar esta última a ser necrotizante. Su presencia se asocia con marcadores de inflamación.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el estado de salud bucal y en particular la prevalencia de la EP en una población bajo tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal.

 

MÉTODO

Se trata de un estudio de corte transversal-descriptivo que comprendió a 21 pacientes mayores de 18 años que se encontraban bajo tratamiento de diálisis en un hospital público de la ciudad de Avellaneda, provincia de Buenos Aires entre los meses Enero y Octubre de 2023.

Se trabajó con datos anonimizados que no revelan información de ningún paciente.

Se registró sexo, edad, si era diabético o no y tiempo bajo tratamiento dialítico (en meses).

Para evaluar la salud bucal, se les realizó la historia clínica odontológica y el periodontograma. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: con y sin enfermedad periodontal. El término de enfermedad periodontal ha sido utilizado por años para incluir todas las enfermedades del tejido blando y duro que rodea al diente, la cual incluye la presencia de

·      Gingivitis: una infección reversible diagnosticada por la presencia y extensión de la inflamación gingival, se mide a través de la presencia del sangrado tras el sondeo y la presencia de bolsas periodontales de más de 4 mm.

·      Periodontitis: es una enfermedad multifactorial que se asocia con la disbiosis de la placa dentobacteriana (bacterias gramnegativas), presenta una respuesta inflamatoria persistente en el huésped y puede generar la destrucción del hueso y del tejido blando que rodea al diente. El sondaje se realiza mediante la sonda periodontal milimetrada que se introduce en el surco periodontal y mide la distancia con respecto al límite amelocementario (LAC).

 

Los pacientes serán examinados en un sillón odontológico con iluminación focal, lupa, elementos de bioseguridad (lentes de protección ocular, cofias, guantes, barbijos, zapatos cerrados y ambo), juego clínico de exploración, sonda periodontal tipo Marquis milimetrada cada 3mm punta roma.

Se consignarán los siguientes datos:

Presencia de patologías sistémicas como diabetes.

Examen clínico odontológico:

·      Correcta técnica de higiene oral o no.

·      Profundidad de sondaje.

·      Perdida de inserción.

 

RESULTADOS

Se recolectaron los siguientes datos:

 

Tabla 1. Recolección de datos

Paciente

Edad

Sexo

Enf periodontal

Pi max

Diabetes

Higiene

Tiempo en diálisis

1

44

F

Si

3

No

Mala

24 meses

2

28

M

Si

4

No

Mala

12 meses

3

37

M

No

0

No

Buena

36 meses

4

34

F

Si

4

No

Mala

5 meses

5

19

M

Si

2

No

Buena

7 meses

6

35

M

Si

4

Si

Buena

12 meses

7

38

M

Si

3

Si

Mala

36 meses

8

51

M

Si

3

Si

Mala

15 meses

9

27

M

Si

2

No

Buena

84 meses

10

42

F

No

0

Si

Mala

36 meses

11

42

F

Si

2

Si

Mala

30 meses

12

41

F

SI

3

No

Mala

24 meses

13

39

F

Si

2

No

Buena

6 meses

14

24

F

Si

3

No

Mala

2 meses

15

55

M

Si

6

Si

Mala

15 meses

16

29

F

Si

2

No

Mala

5 meses

17

53

M

Si

3

No

Mala

36 años

18

38

M

Si

4

No

Mala

24 meses

19

19

F

Si

2

Si

Buena

3 meses

20

69

F

Si

2

Si

Mala

36 meses

21

38

F

Si

3

No

Mala

12 meses

 

De un total de 21 pacientes, se registraron 11 mujeres y 10 varones, la edad promedio fue de 38,2 años (±12,2), como puede observarse en la tabla 2 y 3.

 

Tabla 2. Datos recolectados

Sexo

Frecuencia

%

Femenino

11

52,38

Masculino

10

47,62

Total

21

100

 

Tabla 3. Estadística

Edad

N

21

Media

38,19

Desv. Desviacion

12,180

Mínimo

19

Máximo

69

 

Según el estudio realizado, se observó una tendencia a que los pacientes que padecen enfermedad renal crónica y estén bajo tratamiento sustitutivo renal presenten enfermedad periodontal (tabla 4).

 

Tabla 4. Enfermedad periodontal en el total de pacientes

Enfermedad peridontal

 

Frecuencia

%

No

2

9,5

Si

19

90,5

Total

21

100

 

En los pacientes con ERC, como ya se mencionó, es alta la frecuencia de EP. La misma no muestra diferencias entre pacientes con DM o sin DM

 

Tabla 5. Enfermedad periodontal y diabetes

Enf periodontal

Diabetes

Total

No

Si

No

1 (7,7 %)

1 (12,5 %)

2 (9,5 %)

Si

12 (92,3 %)

7 (87,5 %)

19 (90,5 %)

Total

13 (100,0 %)

8 (100,0 %)

21 (100,0 %)

 

Siguiendo con los datos obtenidos se observó que, en cuanto a la higiene oral, aquellos pacientes que presentaban enfermedad periodontal a su vez tienen una tendencia a mostrar deficiente higiene oral.

 

Tabla 6. Enfermedad periodontal e higiene oral

Enf periodontal e higiene

Higiene

Total

Buena

Mala

Enf periodontal

No

1

1

2

16,7 %

6,7 %

9,5 %

Si

5

14

19

83,3 %

93,3 %

90,5 %

Total

6

15

21

100,0 %

100,0 %

100,0 %

 

En nuestro estudio no se advirtieron diferencias relevantes respecto a la presencia de enfermedad periodontal y el tiempo en diálisis que llevan los pacientes. Pudiendo ver resultados en tabla 7.

 

Tabla 7. Enfermedad periodontal y tiempo en diálisis

Enfermedad periodontal y Tiempo en diálisis

Tiempo en diálisis

Total

Hasta un año

Más de un año

Enf periodontal

No

0

2

2

Si

9

10

19

100,0 %

83,3 %

90,5 %

Total

9

12

21

100,0 %

100,0 %

100,0 %

 

Cuando clínicamente se tomaron los índices periodontales, se advirtió una tendencia a presentar dentro de los pacientes con enfermedad periodontal una pérdida de inserción (PI) de 3-4 mm tabla 8.

 

Tabla 8. Enfermedad periodontal y PI (Pérdida de inserción)

Pi max y enf periodontal

Enf periodontal

Total

No

Si

Pi max

0

2

0

2

2

0

7

7

3

0

7

7

4

0

4

4

6

0

1

1

Total

2

19

21

 

DISCUSIÓN

La asociación entre infecciones microbianas orales, como las periodontopatías y los desórdenes sistémicos, no es un concepto nuevo. Fue planteado por primera vez por los sirios, en el siglo VII antes de Cristo. Con el paso del tiempo fueron evolucionando estas ideas y ya en el siglo XVIII, Benjamín Rush afirmó que la artritis solo podía ser tratada, después de extraer dientes permanentes en mal estado. En 1910, William Hunter, médico inglés, habló de infecciones bacterianas al nivel de cerebro, corazón y pulmón provenientes de dientes infectados. A finales del siglo XX (1992), varios estudios plantearon que las infecciones bucodentales, pueden integrarse al grupo de causas relacionadas con cuadros mórbidos generales, capaces de llevar el paciente a la muerte.(34,35,36)

El mecanismo que provoca la inflamación sistémica que acompaña a la enfermedad periodontal, lo desencadena la infección de la bolsa periodontal provocada por los microorganismos Gram negativos que se ubican en ella. El medio ambiente subgingival, en estas condiciones, enfrenta al paciente con una persistente carga bacteriana necesaria pero no suficiente para que la EP progrese. Los microorganismos, las toxinas que ellos producen y otros mediadores de inflamación generados en el tejido afectado, acceden a la circulación vía el epitelio que recubre el surco gingival, que se ulcera. Por lo tanto, la gran superficie que abarca la lesión puede potencialmente volverse una fuente significativa de inflamación. En los pacientes estudiados que padecen enfermedad periodontal se describen bolsas periodontales de mas de 4 mm, y perdida de inserción generalizada, lo que determina una diseminación bacteriana sistémica como lo explican diversos artículos.(37,38,39,40)

Son factores de riesgo en población general el tabaquismo, la diabetes pobremente controlada y la edad. El primero está considerado como el factor de riesgo más significativo para el desarrollo y progresión de la EP.(41,42,43,44)

Un reciente metaanálisis en población general ha demostrado que el tratamiento periodontal mejora la función endotelial y reduce los marcadores de enfermedad aterosclerótica, especialmente de los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes.(45,46,47)

Varios estudios de cohortes han investigado la relación entre la ERC y la enfermedad periodontal. Revisiones sistemáticas informaron que la enfermedad periodontal está asociada con la enfermedad renal crónica. Además, la gravedad de la enfermedad periodontal se correlaciona con una disminución de la función renal. Aunque la enfermedad periodontal es una infección mixta, los bacilos gramnegativos juegan un papel importante; Porphyromonas gingivalis está implicada en enfermedad periodontal y niveles elevados de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra P. gingivalis mostraron una correlación positiva con el inicio y la progresión de la ERC.(48,49,50,51)

Entre otros, los factores presentes usualmente en los pacientes en HDC que pueden explicar la mayor prevalencia de lesiones son: xerostomía, la calcificación de la cámara pulpar, la hipoplasia del esmalte, y el mayor pH salival.(52,53,54)

A esto deben agregarse las alteraciones funcionales del sistema inmune en la uremia, particularmente en la función linfocitaria y macrofágica, que condicionan disminución de la respuesta del huésped a la carga de microorganismos Gram negativos subgingivales.

Algunas bacterias de la enfermedad periodontal, como P. gingivalis y Actinobacillus actinomycetemcomitans, pueden sobrevivir intracelularmente, y puede utilizar macrófagos y/o células dendríticas como vehículos, que causa una inflamación sistémica silenciosa. Aunque aún se desconoce si las bacterias periodontales proliferan en las paredes de los vasos sanguíneos, los componentes de las bacterias periodontopatógenas han sido detectados en lesiones arterioscleróticas. Por lo tanto, la bacteriemia es un paso importante en la progresión a la inflamación sistemática en pacientes con enfermedades periodontales. De hecho, los niveles de bacterias en la sangre eran más altos en pacientes con periodontitis que en aquellos con gingivitis y su nivel fue positivamente asociado con peores parámetros periodontales.(55)

Los pacientes en diálisis mantienen un estado de inflamación crónica. Los biomarcadores clásicos de inflamación, como PCR o IL-6 elevadas, son predictores de mortalidad en estos pacientes. Al igual que en la población general, se desconoce si la respuesta de fase aguda refleja solamente una enfermedad ateroesclerótica ya establecida o se relaciona a la iniciación y progresión de la ateroesclerosis. Algunos de los biomarcadores descritos, como IL-6 y TNFA, tienen propiedades pro-aterogénicas.(56)

Varios estudios han investigado los efectos de la terapia periodontal en pacientes de diálisis peritoneal. Brevemente, el tratamiento de la enfermedad periodontal mejoró el estado periodontal, los marcadores inflamatorios y el estado nutricional. Una investigación habla sobre los efectos de la terapia periodontal sobre los marcadores de inflamación en pacientes en diálisis peritoneal con nefropatía diabética, pacientes diabéticos sin enfermedad renal crónica y en población sana, ya que se ha reportado que la diabetes mellitus (DM) es uno de los factores de riesgo de la periodontitis, y que la inflamación periodontal provoca un control glucémico deficiente. Los autores demostraron que todos los marcadores inflamatorios, incluidos el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, la pentraxina-3 (PTX-3), la interleucina (IL)-6 y la proteína reactiva hs-C en muestras de sangre, fueron significativamente más altos en pacientes con diálisis peritoneal. con nefropatía diabética que en los otros dos grupos, y el TNF-α se redujo después de 3 meses de tratamiento periodontal en todos los pacientes. Por el contrario, los niveles de PTX-3, IL-6 y proteína reactiva hs-C disminuyeron después del tratamiento periodontal solo en pacientes con nefropatía diabética en diálisis peritoneal. Por lo tanto, los autores especularon que la enfermedad periodontal es una fuente importante de inflamación en pacientes diabéticos con diálisis peritoneal ambulatoria continua. Por el contrario, en un estudio que evaluó el impacto clínico de la diálisis peritoneal en la salud bucal, Keles et al. informaron que el grado de halitosis se redujo significativamente con la terapia de diálisis peritoneal.

Un reciente metaanálisis en población general ha demostrado que el tratamiento periodontal mejora la función endotelial y reduce los marcadores de enfermedad aterosclerótica, especialmente de los pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes. Entre 30 y 50 % de los pacientes prevalentes en hemodiálisis tienen marcadores séricos de inflamación elevados en forma crónica, o intermitente, esto último asociado a interocurrencias. Se ha descripto en estos pacientes una mala salud oral, con la EP con mayor prevalencia y gravedad que en la población general. Un estudio que abarcó 253 pacientes en HD encontró que la progresión de la enfermedad se asociaba con mayor edad, hábito tabáquico, diabetes, menor albuminemia y mayor tiempo bajo tratamiento dialítico. También varios estudios sugieren que la presencia de EP moderada a severa se asocia con mayor mortalidad, particularmente cardiovascular.

Por otro lado, parecería que los pacientes con enfermedad renal crónica descuidan la higiene oral y utilizan menos la consulta odontológica, probablemente por la carga emocional que conlleva el tratamiento dialítico, así como el tiempo que ocupa el propio tratamiento. Así, un reciente estudio que encontró una prevalencia EP de 56,8 % en paciente HDC, también detectó que el 20,6 % nunca cepillaba sus dientes, y sólo el 11,4 % utilizaba hilo dental, ambos datos que confirman el pobre cuidado de la higiene oral en estos pacientes.

Por lo tanto, detectar EP puede ser puede ser importante en el manejo de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.

 

CONCLUSIONES

En nuestra población se observó en general mala higiene bucal, con una prevalencia de enfermedad periodontal, ya que de los 21 pacientes estudiados 19 presentaron dicha patología.

Dado que la EP es fácilmente evaluable, prevenible y tratable, se sugiere la incorporación de dicha evaluación desde o incluso antes del ingreso a la terapia sustitutiva renal.

 

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FINANCIACIÓN

Ninguna.

 

CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

 

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Conceptualización: Romina Testi, Andrea Federico, María Isabel Brusca, María Laura Garzón, Atilio Vela Ferreira, Virginia Jewtuchowicz.

Curación de datos: Romina Testi, Andrea Federico, María Isabel Brusca, María Laura Garzón, Atilio Vela Ferreira, Virginia Jewtuchowicz.

Análisis formal: Romina Testi, Andrea Federico, María Isabel Brusca, María Laura Garzón, Atilio Vela Ferreira, Virginia Jewtuchowicz.

Redacción – borrador original: Romina Testi, Andrea Federico, María Isabel Brusca, María Laura Garzón, Atilio Vela Ferreira, Virginia Jewtuchowicz.

Redacción – revisión y edición: Romina Testi, Andrea Federico, María Isabel Brusca, María Laura Garzón, Atilio Vela Ferreira, Virginia Jewtuchowicz.