Therapeutic Strategies for Complex Endoperiodontal Lesions

doi: 10.56294/hl2023295

REVISIÓN

Therapeutic Strategies for Complex Endoperiodontal Lesions

Estrategias Terapéuticas para Lesiones Endoperiodontales Complejas

Pamela Allan¹

¹Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Carrera de Odontología Buenos Aires Ciudad, Argentina.

Citar como: Allan P. Therapeutic Strategies for Complex Endoperiodontal LesionsTítulo en español. Health Leadership and Quality of Life. 2023; 2:295. https://doi.org/10.56294/hl2023295

Enviado: 26-05-2023 Revisado: 22-08-2023 Aceptado: 09-11-2023 Publicado: 10-11-2023

Editor: PhD. Prof. Neela Satheesh

ABSTRACT

Introduction: endodontics and periodontics, key specialties in dentistry, are concerned with diagnosing and treating pulpal and periodontal diseases, respectively. Both structures share a common embryological origin and several communication pathways, such as the apical foramen and dentinal tubules, which facilitate the spread of infections between them. Endoperiodontal lesions arise when a pathological process simultaneously affects the dental pulp and periodontium, complicating diagnosis and treatment due to the anatomical and functional interconnection.

Development: the diagnosis of endoperiodontal lesions was based on a detailed clinical history, thorough clinical examinations and advanced imaging studies such as radiographs and CT scans. The periapical index (PAI) was used to assess the bone health around the dental root and classify the lesions. Treatments depended on the nature of the lesion: primary endodontic lesions responded well to root canal treatment, while primary periodontal lesions required both surgical and non-surgical procedures. In combined cases, therapeutic success depended on an interdisciplinary approach that integrated both treatments. Iatrogenic complications and factors such as patient adherence significantly influenced outcomes.

Conclusions: it was concluded that the management of endoperiodontal lesions requires a comprehensive understanding of the relationships between the pulp and periodontium, along with the use of advanced diagnostic tools. Personalized treatments, based on lesion etiology, are essential to optimize outcomes and preserve oral health.

Keywords: Endodontics; Periodontics; Endoperiodontal Lesions; Clinical Diagnosis; Interdisciplinary Treatment.

RESUMEN

Introducción: la endodoncia y la periodoncia, especialidades clave en odontología, se ocupan de diagnosticar y tratar las enfermedades pulpares y periodontales, respectivamente. Ambas estructuras comparten un origen embriológico común y diversas vías de comunicación, como el foramen apical y los túbulos dentinarios, que facilitan la propagación de infecciones entre ellas. Las lesiones endoperiodontales surgen cuando un proceso patológico afecta simultáneamente a la pulpa dental y al periodonto, complicando el diagnóstico y tratamiento debido a la interconexión anatómica y funcional.

Desarrollo: el diagnóstico de las lesiones endoperiodontales se basó en una historia clínica detallada, exámenes clínicos exhaustivos y estudios de imagen avanzados como radiografías y tomografías computarizadas. Se utilizó el índice periapical (PAI) para evaluar la salud ósea alrededor de la raíz dental y clasificar las lesiones. Los tratamientos dependieron de la naturaleza de la lesión: las endodónticas primarias respondieron bien al tratamiento de conductos, mientras que las periodontales primarias requirieron procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. En casos combinados, el éxito terapéutico dependió de un enfoque interdisciplinario que integró ambos tratamientos. Las complicaciones iatrogénicas y factores como la adherencia del paciente influyeron significativamente en los resultados.

Conclusiones: se concluyó que el manejo de las lesiones endoperiodontales requiere una comprensión integral de las relaciones entre la pulpa y el periodonto, junto con el uso de herramientas diagnósticas avanzadas. Los tratamientos personalizados, basados en la etiología de la lesión, son esenciales para optimizar los resultados y preservar la salud oral.

Palabras clave: Endodoncia; Periodoncia; Lesiones Endoperiodontales; Diagnóstico Clínico; Tratamiento Interdisciplinario.

INTRODUCCIÓN

La endodoncia y la periodoncia son especialidades de la odontología que se encargan del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulpares y periodontales respectivamente. El periodonto y la pulpa están íntimamente relacionadas ya que comparten un origen embriológico a partir del ectomesenquima y también por su relación anatómica y funcional. Cuando existe una lesión en la misma pieza dentaria que involucra al periodonto y la pulpa estamos hablando de lesiones endoperiodontales. El proceso necrótico puede iniciar desde una pulpa necrótica al periodonto o de una bolsa periodontal hacia la pulpa, por lo que se puede presentar sintomaltología que pueden generar confusión al momento del diagnóstico de las lesiones endoperiodontales y su plan de tratamiento. Para que una lesión de origen endodóntico pueda provocar una lesión periodontal o viceversa existen varias vías de comunicación que tienen relación anatomo histológicas con el tejido pulpar y estructuras de soporte dentario, conocer las relaciones biológicas entre los tejidos nos ayudara a entender mejor las enfermedades endodónticas y periodontales.^(1,2,3,4)

El foramen apical establece una comunicación directa entre la pulpa dental y el periodonto, cuando la pulpa presenta una infección bacteriana, esas bacterias migran al área periapical por medio del foramen apical provocando reacciones inflamatorias con reabsorción ósea alveolar del cemento y la dentina. Al contrario, si se presenta una infección periodontal y la misma llega a la región apical, estas bacterias pueden viajar a través del foramen apical, afectando la pulpa dental.^(3,5,6,7)

Los túbulos dentinarios en la raíz se extienden desde el conducto radicular hasta la unión cemento dentinaria, pueden exponerse por defectos en la formación del diente, procesos de enfermedad y procedimientos quirúrgicos o periodontales. Otra vía de comunicación que se encuentra en toda la superficie radicular incluida la zona de furca son los conductos accesorios y laterales capaces de comunicar las estructuras endodónticas y periodontales permitiendo un intercambio de sustancias entre ambas estructuras. Se han encontrado anomalías del desarrollo como surcos palato-gingivales en la superficie radicular y fracturas dentales que originan áreas de colonización bacteriana.^{(8,9,10,11,12,13)}

Adicionalmente se encuentran factores iatrogénicos, como un tratamiento de conductos imperfecto, prótesis defectuosas, raspado periodontal inapropiado, perforación de la pared lateral del conducto radicular o piso de la cámara pulpar, estos pueden aumentar la posibilidad de comunicación entre el periodonto y la pulpa dental.^{(14,15,16,17,18)}

Para una mejor comprensión de las lesiones endoperiodontales, resulta importante conocer las lesiones periodontales y pulpares ya que ambas estructuras, están anatómica y funcionalmente interconectadas. Es así como una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa puede afectar después al periodonto, y una destrucción periodontal puede afectar de forma secundaria al conducto radicular.^{(19,20,21,22,23,24)}

DESARROLLO

Existen ciertos escenarios clínicos en los que los signos y síntomas pueden ser confusos, complicando el diagnóstico final y con un tratamiento erróneo, por lo tanto, es importante realizar una correcta historia clínica. En el examen clínico se debe evaluar caries, signos de enfermedad periodontal o endodóntica, inflamación localizada de los tejidos gingivales, fístulas, observar si existe parafunción con de facetas de desgaste, o movilidad anormal. Se continua la evaluación con el diente afectado y la estructura remanente para su posterior rehabilitación ya que no sería lógico realizar un tratamiento periodontal o endodóntico si el diente está dañado irreparablemente.^{(25,26,27,28)}

Uno de los métodos auxiliares de diagnóstico son las radiografías y tomografías éstas ayudan al diagnóstico de una lesión endoperiodontal, se puede observar radiolucidez en la superficie lateral de la raíz y se extiende hasta la región apical, si la lesión esta en un estado avanzado o existen canales laterales presentes, el área de la furca también puede estar involucrada.^(29,30,31)

El diagnóstico continuo con pruebas de vitalidad pulpar. Una de las más utilizadas son las pruebas de frío y calor. Una prueba de vitalidad negativa indicará que el diente requiere tratamiento endodóntico o extracción. Para evaluar la enfermedad periodontal es necesario realizar un sondaje que incluya profundidad de la bolsa, recesión, pérdida de inserción, sangrado o supuración, clasificación de la furca y movilidad. Y no podemos subestimar la de los índices de placa. Parte del proceso de anamnesis debe incluir preguntas relacionadas con hábitos parafuncionales, es importante realizar una evaluación oclusal que incluya el registro de movimientos laterales y protrusivos, interferencias y la presencia de fremitus.^{(32,33,34,35,36,37)}

El diagnóstico diferencial de estas lesiones se puede realizar con fracturas radiculares. Se debe señalar que las fracturas pueden ser difíciles de diagnosticar. Para ello es importante valorar si existe dolor oclusal más intenso cuando se aplica fuerza en un sitio específico, bolsas periodontales estrechas y profundas alrededor del diente afectado, la raíz agrietada – lo cual se puede detectar a través de la exploración de superficies irregulares, no habiendo caries extensas en el diente afectado. Mientras que el absceso periodontal se diferencia de una lesión endoperiodontal en que no hay lesión endodóntica y el diente permanece vital. De igual manera los quistes periodontales laterales se encuentran en radiografías como lesiones bien delimitadas ubicadas en la superficie lateral de la raíz. El diente en sí generalmente es vital y a menudo puede conservarse después de la enucleación del quiste asociado.^{(38,39,40,41,42)} En el diagnóstico por imágenes de las lesiones endoperiodontales se utiliza un índice periapical (PAI) que evalúa la salud del hueso que rodea la punta de la raíz del diente en una radiografía y las lesiones periapicales se clasifican en 5 categorías siendo estas: 1 Estructuras periapicales normales 2 Pequeño cambio en la estructura ósea 3 Cambios en la estructura ósea con pérdida de minerales 4 Periodontitis con área radiolúcida bien definida 5 Periodontitis severa con características exacerbantes. Sin embargo, este método radiológico bidimensional no puede aplicarse en imágenes tridimensionales. Considerando que las lesiones periapicales son una estructura tridimensional, desarrolló un índice en una escala que va del 0 a 5 para imágenes de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT-PAI) y su interpretación es 0 Estructuras óseas periapicales no alteradas 1 Diámetro de la radiolucencia periapical > 0,5–1 mm. 2 Diámetro de la radiolucencia periapical > 1–2 mm. 3 Diámetro de la radiolucidez periapical > 2–4 mm. 4 Diámetro de la radiolucidez periapical > 4–8 mm. 5 Diámetro de la radiolucidez periapical > 8 mm Puntuación (n) + E Expansión del hueso cortical periapical Puntuación (n) + D Destrucción del hueso cortical periapical.^{(43,44,45,46)}

En la lesión endodóntica primaria, al tratarse de una lesión meramente pulpar, será suficiente al realizar el tratamiento endodóntico para su tratamiento. La complicación tratamiento endodóntico fallido que pueda afectar al periodonto es la perforación radicular iatrogénica. En el caso de un tratamiento endodóntico exitoso el pronóstico es excelente y tiene una resolución completa y rápida de la lesión.^{(47,48,49,50,51,52,53,54,55)}

La lesión periodontal primaria se da por la presencia de patógenos periodontales en un huésped provocando una pérdida ósea que progresa apicalmente y el pronóstico dependerá del grado de avance y de la eficacia del tratamiento periodontal. Las bolsas patológicas consideradas moderadas (4-6 mm) responden mejor a tratamiento no quirúrgico, mientras que las avanzadas (>6 mm) necesitarían además tratamiento quirúrgico periodontal. La pulpa no se ve afectada por los elementos nocivos de la lesión periodontal hasta que la lesión se considera avanzada y alcance el ápice o lo supere debido a que el aporte sanguíneo que recibe a través del foramen apical no se ve comprometido hasta entonces. El tratamiento periodontal no quirúrgico podría provocar leves irritaciones inflamatorias provocadas por los instrumentos manuales y ultrasónicos que podrían ocasionar lesiones denominadas calcificaciones que reducen el diámetro pulpar. El tratamiento quirúrgico solamente pone en riesgo la vitalidad pulpar en aquellos casos en los que la lesión alcance o supere el ápice. Por lo demás, no existe riesgo de que el tratamiento quirúrgico periodontal provoque irritaciones pulpares. El pronóstico depende mucho del estado de la enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal.^{(56,57,58,59,60,61,62,63)}

Lesión endodóntica primaria con lesión periodontal secundaria el factor mayormente asociado a que una patología pulpar acabe afectando a un periodonto sano es el tiempo de evolución. Es decir, cuanto mayor tiempo existe de exposición a los microorganismos, mayor es la probabilidad de que la infección migre coronalmente y acabe provocando patología periodontal secundaria debido a que puede acabar incluso drenando a través del surco del diente, en estos casos el tratamiento inicial es la realización de la endodoncia y será necesario vigilar la evolución a 2-3 meses para considerar si, además, se necesita tratamiento periodontal en caso de no haber desaparecido la afectación periodontal. El pronóstico después del tratamiento depende de la cantidad de pérdida de inserción y de la severidad de la enfermedad periodontal.^{(64,65,66,67,68,69,70,71)}

Lesión periodontal primaria con lesión endodóntica secundaria en estos casos en los que la lesión alcanza el foramen apical comprometen la vitalidad pulpar y por tanto serán dientes que necesiten tratamiento tanto periodontal como endodóntico. Es necesario destacar que la mayoría de las veces no es la lesión periodontal la que afecta la vitalidad sino el tratamiento quirúrgico de la misma. El pronóstico de este tipo de lesiones es mejor cuando se trata de dientes unirradiculares.^{(72,73,74,75)} Aún así, son dientes con un pronóstico comprometido debido a la necesidad de tratamiento endodóntico y tratamiento quirúrgico periodontal reconstructivo, que será del que dependa el futuro del diente. En caso de dientes multirradiculares es posible que la pérdida de inserción de cada una de las raíces sea diferente y de ahí la posible necesidad de amputación radicular de la raíz más afectada. El procedimiento de resección radicular durante una cirugía periodontal está descrito en la literatura como una estrategia terapéutica con un 89-97 % de éxito, siendo la fractura radicular y el fracaso endodóntico los motivos más frecuentes de pérdida dentaria a largo plazo. El pronóstico depende de la severidad de la enfermedad periodontal y su respuesta al tratamiento.^{(76,77,78,79,80)}

Lesión combinada verdadera, este tipo de lesiones suceden cuando una lesión endodóntica que migra coronalmente se encuentra con una lesión periodontal que migra apicalmente. Es decir, ambas lesiones son independientes y ninguna de las dos es consecuencia de la otra, pero con un tiempo de evolución considerable acaban por encontrarse a lo largo de la superficie radicular. En estos casos, evidentemente, son necesarios ambos tratamientos, el endodóntico y el periodontal. Generalmente el pronóstico de estos dientes tiende a depender más del grado de severidad de la lesión periodontal y del tratamiento periodontal.^{(80,81,82,83,84)}

CONCLUSIONES

Las lesiones endoperiodontales representan un desafío clínico significativo debido a la interrelación anatómica, fisiológica y patológica entre la pulpa dental y el periodonto. Estas estructuras, aunque distintas en su función, comparten un origen embriológico común y diversas vías de comunicación, como el foramen apical, los túbulos dentinarios y los conductos accesorios. Estas conexiones no solo facilitan el intercambio de sustancias, sino que también permiten la propagación de infecciones y complican el diagnóstico diferencial.

El diagnóstico preciso de las lesiones endoperiodontales es esencial para determinar el tratamiento adecuado y evitar procedimientos innecesarios o ineficaces. La combinación de una historia clínica detallada, examen clínico minucioso, pruebas de vitalidad pulpar y estudios de imagen, como radiografías y tomografías computarizadas, permite identificar la naturaleza y extensión de la lesión. Métodos como el índice periapical (PAI) y su variante tridimensional (CBCT-PAI) han demostrado ser útiles en la evaluación de la salud ósea periapical y en la clasificación de lesiones.

El manejo de las lesiones endoperiodontales varía según el tipo de lesión primaria y su extensión. Las lesiones endodónticas primarias generalmente responden bien al tratamiento de conductos, con un pronóstico favorable si se realiza de manera adecuada. Por otro lado, las lesiones periodontales primarias requieren un enfoque periodontal que puede incluir tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos, dependiendo de la severidad de la enfermedad periodontal. En los casos de lesiones combinadas, el éxito del tratamiento depende de una intervención interdisciplinaria que aborde tanto la patología endodóntica como la periodontal.

Las complicaciones iatrogénicas, como perforaciones radiculares o tratamientos de conductos defectuosos, subrayan la importancia de la precisión técnica y la formación especializada en la práctica odontológica. Además, los factores sistémicos del paciente, como su estado inmunológico y su adherencia al tratamiento, juegan un papel crucial en el éxito terapéutico y el pronóstico a largo plazo.

En conclusión, las lesiones endoperiodontales requieren un enfoque diagnóstico integral y un tratamiento interdisciplinario basado en las características específicas de cada caso. La comprensión profunda de las relaciones anatómicas y funcionales entre la pulpa dental y el periodonto, junto con el uso de herramientas diagnósticas avanzadas, es fundamental para optimizar los resultados clínicos y preservar la salud oral del paciente.

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FINANCIACIÓN

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Conceptualización: Pamela Allan.

Curación de datos: Pamela Allan.

Análisis formal: Pamela Allan.

Investigación: Pamela Allan.

Metodología: Pamela Allan.

Administración del proyecto: Pamela Allan.

Recursos: Pamela Allan.

Software: Pamela Allan.

Supervisión: Pamela Allan.

Validación: Pamela Allan.

Visualización: Pamela Allan.

Redacción – borrador original: Pamela Allan.

Redacción – revisión y edición: Pamela Allan.