doi: 10.56294/hl2024.276
REVISIÓN
Risk Factors, Diagnosis and Prevention of Pneumonia in Children: A Comprehensive Review
Factores de Riesgo, Diagnóstico y Prevención de la Neumonía en Niños: Una Revisión Integral
Julieta Ivana Passas1, Mónica Gustafsson1
1Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Sede Rosario, Santa Fe. Argentina.
Citar como: Passas JI, Gustafsson M. Risk Factors, Diagnosis and Prevention of Pneumonia in Children: A Comprehensive Review. Health Leadership and Quality of Life. 2024; 3:.276. https://doi.org/10.56294/hl2024.276
Enviado: 05-03-2024 Revisado: 14-07-2024 Aceptado: 02-11-2024 Publicado: 03-11-2024
Editor: PhD.
Prof. Neela Satheesh 
ABSTRACT
Introduction: community-acquired pneumonia (CAP) is one of the main causes of morbidity and mortality in children under 10 years of age, especially in Latin America. In countries such as Argentina, CAP represents a significant burden on child health, being the third leading cause of mortality in children under 5 years of age. Pneumonia can be fatal if not properly diagnosed and treated, and its incidence has increased in recent years due to socioeconomic and health factors.
Development: CAP is a pulmonary infection caused by community-acquired pathogens and occurs predominantly in winter. Risk factors include chronic diseases, malnutrition, overcrowding, passive smoking and lack of breastfeeding. The diagnosis of CAP is based on clinical evaluation, physical findings and, in some cases, complementary tests such as chest X-rays. The most common symptoms are fever, cough and tachypnea, although in young children they may be nonspecific. Chest X-ray is the most reliable diagnostic standard, although it is not always essential. Antibiotic treatments should be initiated empirically, prioritizing common pathogens such as pneumococcus.
Conclusion: CAP is a serious disease in childhood that requires timely diagnosis and appropriate treatment. Prevention strategies, such as vaccination and breastfeeding, are essential. Regarding treatment, rational use of antibiotics and early identification of complications are essential to reduce mortality. It is crucial that health systems implement efficient protocols for the management of CAP, especially in areas with limited resources.
Keywords: Pneumonia; Children; Diagnosis; Treatment; Risk Factors.
RESUMEN
Introducción: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 10 años, especialmente en Latinoamérica. En países como Argentina, la NAC representa una carga significativa en la salud infantil, siendo la tercera causa de mortalidad en menores de 5 años. La neumonía puede ser mortal si no se diagnostica y trata adecuadamente, y su incidencia ha aumentado en los últimos años debido a factores socioeconómicos y sanitarios.
Desarrollo: la NAC es una infección pulmonar causada por patógenos adquiridos en la comunidad y se presenta de forma predominante en invierno. Los factores de riesgo incluyen enfermedades crónicas, malnutrición, hacinamiento, tabaquismo pasivo y falta de lactancia materna. El diagnóstico de NAC se basa en la evaluación clínica, los hallazgos físicos y, en algunos casos, en pruebas complementarias como radiografías de tórax. Los síntomas más comunes son fiebre, tos y taquipnea, aunque en los niños pequeños pueden ser inespecíficos. La radiografía de tórax es el patrón diagnóstico más fiable, aunque no siempre es esencial. Los tratamientos antibióticos deben iniciarse de manera empírica, priorizando patógenos comunes como el neumococo.
Conclusión: la NAC es una enfermedad grave en la infancia que requiere un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado. Las estrategias de prevención, como la vacunación y la lactancia materna, son fundamentales. En cuanto al tratamiento, el uso racional de antibióticos y la identificación temprana de complicaciones son esenciales para reducir la mortalidad. Es crucial que los sistemas de salud implementen protocolos eficientes para el manejo de la NAC, especialmente en áreas con recursos limitados.
Palabras clave: Neumonía; Niños; Diagnóstico; Tratamiento; Factores de Riesgo.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños menores de 10 años.(1,2,3,4) En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia de neumonías complicadas en niños.(5,6,7,8,9,10) En Latinoamérica, la NAC representa una carga significativa para la salud infantil. La incidencia de NAC en la región varía entre 0,21 y 3 600 casos por cada 100 000 niños menores de 5 años, lo que destaca la importancia de esta enfermedad en la población pediátrica.(11,12,13,14,15,16)
En Argentina, la NAC es un problema de salud importante, especialmente en la población infantil. Según un estudio, las enfermedades respiratorias, principalmente la neumonía, son la tercera causa de mortalidad en menores de un año y de niños menores de 5 años. La neumonía infantil puede ser mortal si no se trata adecuadamente, y se ha observado que la crisis económica que afectó al país en 2001 aumentó el riesgo de mortalidad. La provisión gratuita de medicamentos en el primer nivel de atención pública para la neumonía infantil ha demostrado ser efectiva en la reducción de la mortalidad y los costos asociados.(17,18,19,20,21)
El diagnóstico en la NAC en niños menores de 10 años se basa en la evaluación clínica, los hallazgos físicos y, en algunos casos, pruebas complementarias. Los niños con NAC pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea, tos, sibilancias, dolor torácico, dolor abdominal y/o vómitos. La evaluación clínica cuidadosa es fundamental para el diagnóstico, y en algunos casos, se pueden realizar pruebas complementarias como radiografías de tórax, análisis de sangre y pruebas de laboratorio para identificar el agente causal. En zonas con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar la NAC únicamente por la presencia de hallazgos físicos, como fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad respiratoria.(22,23,24,25)
DESARROLLO
La NAC se define como la infección aguda del parénquima pulmonar, causada por patógenos adquiridos en el ámbito comunitario, con participación variable de sus diferentes estructuras, alvéolos e intersticio, según su etiología viral o bacteriana. Se presenta durante todo el año, pero predomina en los meses de invierno. La NAC es una de las causas infecciosas más frecuentes de morbimortalidad a nivel mundial; su magnitud y gravedad se concentran en los niños menores de 1 año que residen en países en vías de desarrollo.(26,27,28,29,30,31,32,33)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la neumonía es la principal causa de mortalidad infantil en todo el mundo. Se registran entre 140 y 160 millones de episodios nuevos cada año, con un 8 %-13 % de hospitalización. En Argentina, la información provista por el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud reveló que en las primeras 17 semanas epidemiológicas (SE) del 2018 se notificaron 27 980 casos de neumonía, lo que representó una tasa acumulada para el total país de 62,9 casos por 100 000 habitantes (figura 1). Esta tasa resulta un 37 % menor a la registrada en la misma SE del período 2012/2017 y 21 % menor a la registrada en el mismo período del año 2017.(34,35,36,37)
Figura 1. Neumonía. Casos y tasas acumuladas cada 100 000 habitantes según grupos de edad (Ministerio de Salud de la Nación, 2018).
Numerosos factores dependientes del huésped y del ambiente se han asociado con una mayor incidencia de NAC, entre los que se destacan.(38,39,40,41,42)
• Factores del huésped: enfermedades crónicas, cardiopatías congénitas, nacimiento prematuro, displasia broncopulmonar (DBP), desnutrición, asma, hiperreactividad bronquial, infecciones respiratorias recurrentes, inmunodeficiencias y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de timpanostomía.
• Factores ambientales: el hacinamiento, la asistencia a guarderías y la exposición a contaminantes ambientales incrementan el riesgo de neumonía. El tabaquismo pasivo, especialmente si la madre es fumadora, aumenta el riesgo de neumonía en niños menores de 1 año, ya que compromete los mecanismos naturales de defensa pulmonar al generar alteraciones tanto del aparato mucociliar como de la actividad macrofágica. Se ha demostrado que la lactancia materna tiene un efecto protector en la prevención de neumonía.
• Antiácidos: el uso de antiácidos (incluyendo los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones) se asocia a un riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que sugieren esta asociación en niños.
• Alcohol: el consumo de alcohol incrementa el riesgo de neumonía en adolescentes, al aumentar el riesgo de aspiración, ya que inhiben el reflejo epiglótico y de la tos. El alcohol se asoció a la colonización de la orofaringe por bacilos gran GRAM negativos aerobios.
La NAC se asocia a síntomas frecuentes como fiebre, tos y taquipnea. La fiebre suele estar presente en el 97 % de los casos. La taquipnea en los menores de 2 años es sensible, pero poco específica para el diagnóstico de neumonía, al igual que la presencia de retracciones costales. El soplo tubario y los rales crepitantes pueden presentarse en la mitad de los pacientes. En los niños más pequeños puede manifestarse de manera inespecífica con irritabilidad, letargo y rechazo del alimento. Otro síntoma de presentación es el dolor abdominal en los niños mayores.(43,44,45,46,47)
Por ello, es necesario realizar un diagnóstico acertado para evitar complicaciones. A continuación, se presentan los principales métodos diagnósticos de la NAC en niños. El diagnóstico se establece con los datos clínicos y exploratorios y se confirma mediante el examen radiológico. Se debe sospechar el diagnóstico de neumonía ante.(48,49,50)
• Clínica compatible: General y/o respiratoria.
• Infección respiratoria en la que persiste o empeora la tos y/o la fiebre.
• Fiebre sin foco y leucocitosis > 15 000 leucocitos por campo.
La forma de presentación difiere según la edad, el agente etiológico y el estado inmunológico. Se caracteriza por la aparición de síntomas generales como fiebre, dolor torácico, cefalea, malestar o vómitos, entre otros, y síntomas y signos respiratorios como taquipnea, tos, disnea y anomalías en la auscultación: hipoventilación, crepitantes y soplo tubárico. La taquipnea es el signo clínico más útil ya que permite diferenciar infecciones de vías respiratorias altas y bajas en niños con fiebre. Debe tomarse la frecuencia respiratoria durante ciclos de 60 segundos y se valorará según normas de la OMS (figura 2). La taquipnea es uno de los signos más específicos de las infecciones de vías respiratorias bajas y su ausencia hace poco probable el diagnóstico de neumonía.(51,52,53)
Figura 2. Criterios de Taquipnea específicos por edad (Organización Mundial de la Salud, 1995)
Figura 3. Formas clínicas de neumonía y sus características (Madurga et al., 2011)
En la anamnesis de todo niño sospechoso de padecer NAC se comprueba su estado vacunal, la posibilidad de exposición a tuberculosis, así como antecedentes patológicos de interés como presencia de inmunodeficiencias o patología cardiaca. Entre los estudios de diagnóstico se encuentran:(54,55,56,57)
• Radiografía de tórax (Rx): es el patrón de oro para realizar el diagnóstico de neumonía, aunque no disponer de esta no debe retrasar el inicio del tratamiento. La proyección lateral no debe realizarse de forma rutinaria y se reserva para los casos no concluyentes. De presentar buena evolución clínica, no está indicada la Rx de control. Cuando el infiltrado es algodonoso y presenta en su interior broncograma aéreo, podría corresponder a una consolidación de etiología bacteriana. En cambio, si los límites son imprecisos, comprometen más de un segmento, son bilaterales y mal definidos, probablemente se trate de una neumonía intersticial causada por virus o bacterias atípicas. La neumonía redonda sugiere infección neumocócica, sin embargo, es infrecuente en mayores de 8 años. En estos casos conviene siempre considerar otras causas y puede ser necesario realizar una tomografía computada de tórax.
• Ecografía: debe realizarse siempre ante la sospecha de derrame pleural (valora la existencia, naturaleza, cantidad, localización y punto de punción).
• Tomografía computada (TC): es de utilidad en NAC que presenta mala evolución, ya que detecta y define con mayor precisión lesiones como necrosis, neumatocele, absceso o fístula broncopleural y permite el diagnóstico diferencial con otras entidades tales como procesos tumorales, linfomas, anomalías congénitas sobreinfectadas y hemitórax opaco, entre otras. Siempre debe solicitarse con contraste endovenoso.
• Broncoscopia: se indica en pacientes con evolución tórpida e inmunocomprometidos. Permite realizar lavado broncoalveolar (BAL) para cultivo bacteriológico y virológico que contribuye al diagnóstico etiológico.
Si bien, la radiografía de tórax dará el diagnóstico de certeza, algunos autores se plantean que, si la sospecha de neumonía es alta y la actitud terapéutica no va a verse modificada, su realización podría evitarse.(58,59,60) En caso de ser necesaria, la proyección frontal suele ser suficiente, se recomienda no utilizar radiografías laterales de rutina, salvo que se sospeche tuberculosis.(61,62,63,64) Las imágenes radiológicas no permiten predecir firmemente la etiología, ya que no hay patrón patognomónico, aunque pueden orientar. La existencia de condensación lobar, preferentemente periférica, o un derrame pleural sugieren infección bacteriana. La imagen de neumonía redonda es característica del Neumococo.(65,66,67,68) La afectación intersticial o perihiliar, sobre todo en lóbulos inferiores, y la hiperinsuflación nos orienta a una neumonía atípica. No se han establecido indicaciones para realizar u omitir la radiografía, aunque ésta será imprescindible si existe:(69,70,71)
• Hallazgos clínicos ambiguos.
• Sospecha de complicaciones como el derrame pleural o falta de respuesta al tratamiento empírico.
Por otra parte, ninguna prueba complementaria está indicada de forma rutinaria, sin embargo, el recuento elevado de leucocitos, la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) acelerada, el aumento de la Proteína C Reactiva cuantitativa (PCR) y la Procalcitonina (PCT) son indicadores de infección bacteriana. Por cuánto se sugiere su realización en casos de pacientes internados.
• Hemocultivos: deben solicitarse 2 muestras previas a la administración de antibióticos en los pacientes con NAC que requieren ingreso hospitalario. La tasa de hemocultivos positivos es menor del 20 %.
• Cultivo bacteriano de secreciones nasofaríngeas: no proporciona ninguna información, ya que la presencia de bacterias en la nasofaringe no es indicativa de infección de la vía aérea inferior.
• Detección de antígenos virales respiratorios: los test de inmunofluorescencia (IF) permiten obtener resultados en el día en los pacientes internados, con una alta sensibilidad y especificidad.
Una vez establecido el diagnóstico de NAC, se debe verificar la necesidad de hospitalización, la cual depende de la edad del paciente, el riesgo por la enfermedad de base (cardiopatías congénitas, síndromes genéticos, enfermedad pulmonar crónica, desnutrición, inmunodeficiencias, desórdenes neurológicos, entre otros). Entre otros criterios presentados en la figura 4.(72)
Figura 4. Criterios para internación en pacientes pediátricos (Harris et al., 2011)
Por tanto, debe hospitalizarse todo niño de cualquier edad a quien su familia no pueda garantizar los cuidados necesarios y todo paciente menor de 3 meses que cumpla con los criterios necesarios para la hospitalización. El tratamiento inicial se basa en medidas de sostén tales como hidratación, nutrición, antitérmicos y oxigenoterapia. La terapéutica antibiótica, en caso de las etiologías bacterianas, debe iniciarse tempranamente de manera empírica y dirigida hacia los patógenos más prevalentes.(73,73,75)
La tendencia actual es hacer un uso racional de antibióticos, por lo que algunos autores recomiendan una actitud expectante en las siguientes situaciones: familias colaboradoras, casos leves y niños pequeños en los que la etiología vírica es más probable. El tratamiento antibiótico se establece de manera empírica en función de la sospecha etiológica, edad del niño y las resistencias bacterianas.(76) (figura 5).
Figura 5. Agentes etiológicos más frecuentes y tratamiento en función de la edad (Harris et al., 2011)
Nota: * En NAC no complicada se recomiendan pautas de 7- 10 días
• Menores de 5 años o clínica típica: Debido a que el neumococo es el agente causante de la mayor parte de los cuadros graves y complicaciones, se considera prioritario la cobertura de este germen. La amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/día en 3 dosis) durante 7-10 días, es el antibiótico de elección frente a este germen, tanto en cepas sensibles como en las cepas de sensibilidad disminuida a penicilina, ya que la resistencia se debe a modificaciones de la proteína transportadora de penicilina y no por la síntesis de beta-lactamasas.
• Ante niños no vacunados de Haemophilus influenzae, se debe comenzar con Amoxicilina-clavulánico vía oral (50-100 mg/kg/día de Amoxicilina y hasta 10/mg/kg/día de clavulánico en 3 dosis) o Cefuroxima-axetilo (30-40 mg/kg/día en 2-3 dosis), ambos durante 7-10 días.
• Ante alergia a la penicilina: Se considerará tratamiento con macrólido. Valorar la utilización de cefuroxima, si se sospecha intolerancia a la penicilina.
• Mayores de 5 años o con clínica atípica: Es de elección el uso de un macrólido por vía oral: Claritromicina (15 mg/kg/día en 2 dosis) durante 7-10 días, azitromicina (10 mg/kg/día en una dosis) durante 3 días o Eritromicina (40 mg/kg/día en 3 o 4 dosis) durante 7-10 días. No se ha evidenciado ningún macrólido con eficacia mayor al resto.(13)
Si se observa falta de respuesta al tratamiento (no mejoría tras 72 horas de tratamiento), se recomienda:
• Ante hallazgos clínicos sugerentes de complicaciones como empiema y/o afectación del estado general: ingreso y tratamiento hospitalario.
• Si el estado general es aceptable y no se sospechan complicaciones, se tendrá en consideración realizar un ensayo terapéutico añadiendo un antibiótico de otra familia diferente al del empleado. No se debe olvidar que existe la posibilidad de una etiología mixta en niños con NAC.(58)
La mayoría de los pacientes preescolares no requerirán tratamiento antibiótico, debido a que los virus son los patógenos responsables del cuadro clínico de neumonía en un alto porcentaje de los casos. En los casos no complicados, la fiebre remite a las 48 horas. En el paciente internado que está recibiendo tratamiento con antibióticos por vía endovenosa, debe considerarse rotar a la vía oral si hay clara evidencia de mejoría clínica y permanece afebril durante 72 horas. La duración del tratamiento generalmente es de 10 días. SAMR-co puede requerir tratamientos más prolongados de al menos 2 a 3 semanas.(72)
CONCLUSIONES
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las enfermedades infecciosas más prevalentes en la infancia y sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 10 años, especialmente en países en vías de desarrollo como los de América Latina. En regiones como Argentina, la incidencia de NAC es preocupante, y la mortalidad infantil atribuida a enfermedades respiratorias, particularmente la neumonía, es significativa. Esto resalta la urgencia de mejorar la detección temprana y el tratamiento oportuno para reducir los riesgos asociados a esta enfermedad.
El diagnóstico de la NAC en niños se basa en una evaluación clínica detallada, considerando síntomas comunes como fiebre, taquipnea y dificultad respiratoria. Sin embargo, el diagnóstico puede resultar complicado, especialmente en niños menores de 2 años, donde los signos pueden ser inespecíficos. Las radiografías de tórax, aunque no siempre imprescindibles, son el principal método de diagnóstico para confirmar la presencia de la infección pulmonar y diferenciar entre sus diferentes etiologías (bacteriana o viral). Sin embargo, en regiones con recursos limitados, la dependencia de los hallazgos clínicos es mayor, lo que puede generar desafíos en el manejo adecuado de la enfermedad.
El tratamiento de la NAC debe ser oportuno y basado en una estrategia empírica inicial, priorizando antibióticos dirigidos a los patógenos más prevalentes, como el Streptococcus pneumoniae, especialmente en niños menores de 5 años. El uso racional de antibióticos es esencial para evitar la resistencia bacteriana y promover la efectividad de los tratamientos. En muchos casos, los virus son los principales causantes de la NAC, por lo que el tratamiento antibiótico puede no ser necesario en todos los niños, particularmente en aquellos sin complicaciones. Además, la hospitalización debe ser considerada en niños con factores de riesgo, como enfermedades crónicas, desnutrición o infecciones respiratorias recurrentes.
Uno de los mayores desafíos sigue siendo la prevención. Las medidas preventivas como la vacunación, la lactancia materna y la mejora de las condiciones de vida, como la reducción del hacinamiento y la exposición a contaminantes, son fundamentales para reducir la incidencia de NAC. La protección contra el tabaquismo pasivo también es crucial, ya que el humo del cigarro debilita las defensas pulmonares en los niños pequeños. Además, el acceso a atención médica de calidad, especialmente en zonas rurales o marginadas, es clave para asegurar que los niños reciban el tratamiento adecuado a tiempo.
En resumen, la NAC sigue siendo un problema de salud pública importante que requiere un enfoque integral. Esto incluye la prevención a través de medidas de salud pública, un diagnóstico temprano basado en criterios clínicos y pruebas complementarias, y un tratamiento adecuado que evite complicaciones graves y la mortalidad. La educación de las familias y el fortalecimiento de los sistemas de salud son cruciales para abordar este desafío en la infancia y reducir la carga de esta enfermedad en la población pediátrica.
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FINANCIACIÓN
Ninguna.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA
Conceptualización: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Curación de datos: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Análisis formal: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Investigación: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Metodología: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Administración del proyecto: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Recursos: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Software: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Supervisión: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Validación: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Visualización: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Redacción – borrador original: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.
Redacción – revisión y edición: Julieta Ivana Passas, Mónica Gustafsson.