doi: 10.56294/hl2023113

 

REVISIÓN

 

Strategies for Assessment and Treatment of Third Molars

 

Estrategias para la Evaluación y Tratamiento de los Terceros Molares

 

Camila Belén Bustos1

 

1Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Carrera de Odontología. Buenos Aires, Argentina.

 

Citar como: AR Bustos CB. Strategies for Assessment and Treatment of Third Molars. Health Leadership and Quality of Life. 2023; 2: 113. https://doi.org/10.56294/hl2023113

 

Enviado: 14-07-2023                   Revisado: 21-10-2023                   Aceptado: 19-12-2023                 Publicado: 20-12-2023

 

Editor: PhD. Prof. Neela Satheesh

 

ABSTRACT

 

The management of third molars, especially those asymptomatic, represented a clinical challenge due to their variability in development and position, as well as the risk of underlying pathologies. These teeth, although not always showing obvious signs of disease, were associated with complications such as odontogenic cysts, infections and tooth resorption. Prophylactic extraction was proposed as a strategy to prevent future complications, although its relevance generated debate in the dental community. The pericoronary sac, a structure associated with impacted third molars, had the potential to develop cystic and tumour pathologies, which underlined the importance of its clinical and histopathological evaluation. NICE guidelines established specific criteria for extraction, limiting it to justified cases such as overt pathology or orthodontic needs. In the orthodontic setting, third molar extraction was justified in situations of dental crowding, interference with eruption of adjacent molars or as part of orthognathic surgery. However, the evidence did not support a direct relationship between these teeth and mandibular crowding. The decision to remove third molars required a comprehensive analysis of clinical, radiographic and preventive factors. Although some third molars erupted without complications, prophylactic extraction was recommended in specific cases to minimise risks and optimise the patient’s oral health.

 

Keywords: Third Molars; Prophylactic Extraction; Dental Complications; Pericoronary Sac; Dental Crowding.

 

RESUMEN

 

El manejo de los terceros molares, especialmente aquellos asintomáticos, representó un desafío clínico debido a su variabilidad en desarrollo y posición, así como al riesgo de patologías subyacentes. Estos dientes, aunque no siempre mostraron signos evidentes de enfermedad, estuvieron asociados a complicaciones como quistes odontogénicos, infecciones y reabsorciones dentarias. La extracción profiláctica se planteó como una estrategia para prevenir complicaciones futuras, aunque su pertinencia generó debates en la comunidad odontológica.

El saco pericoronario, estructura asociada a los terceros molares impactados, presentó potencial para desarrollar patologías quísticas y tumorales, lo que subrayó la importancia de su evaluación clínica e histopatológica. Las guías del NICE establecieron criterios específicos para la extracción, limitándola a casos justificados como patologías manifiestas o necesidades ortodónticas. En el ámbito ortodóncico, la extracción de terceros molares se justificó en situaciones de apiñamiento dental, interferencia en la erupción de molares adyacentes o como parte de cirugías ortognáticas. Sin embargo, la evidencia no respaldó una relación directa entre estos dientes y el apiñamiento mandibular. La decisión de extraer terceros molares requirió un análisis integral de los factores clínicos, radiográficos y preventivos. Aunque algunos terceros molares erupcionaron sin complicaciones, la extracción profiláctica fue recomendada en casos específicos para minimizar riesgos y optimizar la salud bucodental del paciente.

 

Palabras clave: Terceros Molares; Extracción Profiláctica; Complicaciones Dentales; Saco Pericoronario; Apiñamiento Dental.

 

 

 

INTRODUCCIÓN

El manejo de los terceros molares, especialmente aquellos asintomáticos o no erupcionados, ha sido objeto de debate dentro de la práctica odontológica y quirúrgica debido a su potencial para desarrollar patologías subyacentes y complicaciones futuras. Estos dientes, frecuentemente impactados, presentan una amplia variabilidad en su desarrollo, erupción y posición, lo que incrementa los desafíos en su diagnóstico y tratamiento.(1,2,3,4,5,6)

El tercer molar asintomático puede no mostrar signos clínicos evidentes de enfermedad, pero su presencia está asociada a complicaciones como quistes odontogénicos, infecciones y reabsorciones dentarias. Esto ha llevado a considerar la extracción profiláctica como una estrategia preventiva en ciertos casos, aunque sigue siendo una práctica controvertida.(7,8,9,10,11) Además, la histopatología del saco pericoronario asociado a estos molares destaca la importancia de evaluar posibles alteraciones que podrían pasar desapercibidas clínicamente.(12,13,14)

Las indicaciones para la exodoncia de terceros molares han evolucionado significativamente, con guías específicas, como las del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que limitan la extracción a situaciones claramente justificadas, como la presencia de pericoronaritis, caries no restaurables, fracturas, o patologías foliculares.(15,16,17) En el ámbito de la ortodoncia, la extracción de estos dientes puede ser necesaria para facilitar movimientos dentales, evitar apiñamientos y optimizar tratamientos quirúrgicos, aunque la evidencia sobre su impacto en el apiñamiento mandibular sigue siendo debatida.(18,19,20,21)

Por lo tanto, la decisión de extraer un tercer molar debe basarse en un análisis integral, considerando factores clínicos, radiográficos y preventivos, con el objetivo de minimizar riesgos y garantizar un manejo adecuado de la salud bucodental.(22,23,24)

 

DESARROLLO

Tercer molar asintomático

Se refiere a una situación en la que el molar no presenta signos o síntomas evidentes de enfermedad. Sin embargo, esto no implica que no pueda haber una patología subyacente, ya que algunas condiciones patológicas pueden desarrollarse sin manifestar síntomas, como

ocurre con muchos quistes odontogénicos. En estos casos, se puede optar por conservar el diente, manteniendo un monitoreo clínico y radiográfico continuo, o bien realizar una extracción profiláctica.(25,26,27)

 

Extracción profiláctica del tercer molar

Es aquella intervención quirúrgica que se lleva a cabo cuando el diente no presenta ninguna patología detectable, con el fin de prevenir futuras enfermedades o complicaciones relacionadas con dicho diente.(28,29)

 

Saco pericoronario

Los sacos pericoronarios son estructuras que provienen del folículo dentario y rodean la corona de los dientes no erupcionados o impactados. Se componen de tejido conectivo fibroso y pueden contener restos epiteliales de la odontogénesis, lo que podría originar patologías. Radiológicamente, se presentan como imágenes radiolucidas pericoronales, aunque no hay consenso sobre los criterios para diferenciarlas de condiciones patológicas. La falta de información detallada en los textos sobre estas estructuras puede llevar a errores diagnósticos significativos, como se evidenció en un estudio que mostró un 20 % de fallas en la interpretación de especímenes. La impactación dental ocurre cuando un diente no puede erupcionar debido a barreras físicas, siendo más común en los terceros molares mandibulares.(30,31,32,33)

En la literatura se han identificado varias complicaciones que pueden afectar el saco pericoronario, especialmente de origen quístico, como el quiste dentigero y el queratoquiste odontogénico. La erupción del tercer molar puede causar diversos problemas, incluyendo accidentes mucosos y tumorales, además de resorciones dentarias que pueden requerir cirugía. Las afecciones que surgen del saco pericoronario son difíciles de diagnosticar hasta etapas avanzadas. Para prevenir estas complicaciones, se recomienda la extracción temprana del diente no erupcionado incluyendo a dicho saco, incluso sin evidencia patológica con el fin de evaluar histopatológicamente el saco pericoronario en busca de posibles alteraciones.(34,35,36,37)

 

Indicaciones de la extracción del tercer molar

En el año 2000, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, recomendó, por medio de sus guías de práctica clínica, indicaciones específicas para la extracción del tercer molar. Al mismo tiempo que desaconsejaba la extracción profiláctica de dicha pieza dentaria. Las indicaciones detalladas para la exodoncia fueron:(38,39)

•     Pericoronaritis

•     Caries no restaurables

•     Patología periapical y/o pulpar no tratable

•     Celulitis, absceso y osteomielitis

•     Reabsorción interna o externa del diente o del diente adyacente

•     Fractura del diente

•     Patología folicular, incluyendo quiste/tumor

•     Casos donde el diente impide la cirugía reconstructiva de los maxilares o coincide con la región de resección de un tumor.

 

Indicaciones de Ortodoncia:

En el contexto de la ortodoncia, la extracción del germen del tercer molar puede ser indicada en las siguientes circunstancias:

4.1. Apiñamiento anterior mandibular: Cuando se presenta apiñamiento de los dientes anteriores en el maxilar inferior, la extracción del tercer molar puede ayudar a mejorar el alineamiento dental y facilitar el tratamiento ortodóntico.

4.2. Ganar espacio para distalización de molares: En casos donde es necesario crear espacio para distalizar los molares, la extracción del tercer molar puede ser una medida útil para asegurar un adecuado movimiento dental.

4.3. Impactación del segundo molar inferior: Si el germen del tercer molar está impactado o causa problemas en la erupción del segundo molar inferior, su extracción puede ser necesaria para permitir un adecuado desarrollo y alineación del segundo molar.

4.4. Interferencia en la erupción normal del segundo molar: Cuando el germen del tercer molar interfiere con la erupción normal del segundo molar, afectando el proceso ortodóntico, su extracción puede ser recomendada.

4.5. Cirugía ortognática: En el contexto de tratamientos de cirugía ortognática, la extracción del tercer molar puede ser parte de una planificación quirúrgica integral para optimizar los resultados funcionales y estéticos del tratamiento.(40,41)

 

El debate sobre la extracción preventiva de los terceros molares ha sido particularmente controvertido entre investigadores de renombre. Jamett (2005), en su interesante metaanálisis publicado en la Revista de la Escuela de Odontología de la Universidad de Valparaíso titulado “Terceros molares y apiñamiento, Estrategias de Odontologia basada en la evidencia aplicadas a la práctica clínica”, concluyó que hasta la fecha no existe evidencia de calidad que respalde una asociación directa entre la presencia de terceros molares y el desarrollo de apiñamiento en el arco inferior. Esta conclusión plantea interrogantes sobre la justificación clínica de la exodoncia profiláctica de terceros molares mandibulares como medida para reducir el grado de apiñamiento tardío de los incisivos inferiores.(42)

Es esencial considerar que, si bien la mayoría de los estudios convergen en esta conclusión, es importante reconocer el hecho significativo de que el apiñamiento de los incisivos inferiores es solo una de las posibles consecuencias derivadas de la evolución de los terceros molares. Pero se destaca la falta de exploración de temas como la Discrepancia Posterior en las investigaciones actuales, lo cual podría ampliar nuestra comprensión de los efectos potenciales de estos molares en la oclusión dental y la salud bucodental en general.(43,44,45)

Además de su impacto ortodóncico, los terceros molares presentan una alta incidencia de inclusión, lo que está asociado con la aparición de diversas patologías como la pericoronaritis, caries en la cara distal del segundo molar o incluso en el propio tercer molar, dolor miofascial, así como la formación de ciertos tipos de quistes y tumores odontogénicos.(46,47)

Estos riesgos subrayan la importancia de considerar estrategias preventivas como la germenectomía, es decir la extracción del germen del tercer molar durante sus etapas iniciales de desarrollo, generalmente alrededor de los 12-13 años de edad, cuando el diente se encuentra en los estadios iniciales de calcificación.(48,49,50,51)

El proceso de calcificación y desarrollo de los terceros molares ocurre de manera variable, comenzando con la calcificación entre los 7 y 8 años, siguiendo con la formación de la corona entre los 12 y 16 años.(52,53)

Esta variabilidad en el desarrollo ya sea en la erupción, tamaño, contorno y posición, junto con la evolución filogenética de la mandíbula, que ha resultado en una disminución del espacio disponible para la erupción de estos molares, explica las dificultades frecuentes en su erupción, especialmente en el caso de los terceros molares inferiores. Esta situación plantea desafíos significativos para los pacientes y profesionales de la odontología en la gestión de su desarrollo y potenciales complicaciones.(54,55,56)

A pesar de los avances en la comprensión de estos aspectos, sigue siendo una realidad que no existe un modelo definitivo que permita predecir de manera precisa si un tercer molar erupcionará correctamente o quedará retenido. Por lo tanto, la decisión de realizar una extracción profiláctica del germen del tercer molar se basa en gran medida en la experiencia clínica y en consideraciones preventivas. Esta práctica se considera beneficiosa para evitar complicaciones futuras, como quistes o infecciones, que pueden surgir si el molar no erupciona adecuadamente.(57,58,59)

Es importante destacar que, en algunos casos, los terceros molares pueden desarrollarse y erupcionar sin complicaciones, incluso desempeñando un papel funcional importante como soporte para prótesis o como anclaje ortodóncico, especialmente en ausencia de otros molares en el arco dental.(60)

Por lo tanto, la extracción profiláctica de los terceros molares no debe considerarse como una medida rutinaria, sino como una decisión que requiere una evaluación cuidadosa de las indicaciones específicas y una consideración meticulosa de la relación costo-beneficio para cada paciente individual.(61,62,63)

 

CONCLUSIONES

El manejo de los terceros molares representa un desafío clínico debido a su variabilidad en desarrollo, erupción y posición, así como a su potencial para generar complicaciones odontológicas. Aunque los terceros molares asintomáticos no presentan síntomas evidentes, su relación con patologías subyacentes, como quistes odontogénicos y reabsorciones dentarias, subraya la importancia de un monitoreo riguroso o, en ciertos casos, la extracción profiláctica. Esta intervención, aunque controversial, puede prevenir complicaciones futuras y facilitar la gestión de condiciones asociadas al saco pericoronario.

Las indicaciones para la extracción de terceros molares, delineadas por entidades como el NICE, establecen criterios específicos que incluyen patologías manifiestas o necesidades ortodónticas. Estas últimas justifican la exodoncia en casos de apiñamiento, interferencia en la erupción de molares vecinos o como parte de cirugías ortognáticas. Sin embargo, la evidencia científica no respalda completamente la asociación entre la presencia de terceros molares y el apiñamiento dental, lo que genera debates sobre la pertinencia de su extracción profiláctica en ausencia de indicaciones claras.

Finalmente, la decisión de extraer un tercer molar debe personalizarse, considerando factores clínicos, preventivos y las posibles complicaciones asociadas. La integración de estrategias preventivas, junto con avances en la comprensión anatómica y funcional de estos dientes, permite optimizar su manejo y mejorar la calidad de vida de los pacientes, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario en su tratamiento.

 

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FINANCIACIÓN

Ninguna.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

 

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Conceptualización: Camila Belén Bustos.

Curación de datos: Camila Belén Bustos.

Análisis formal: Camila Belén Bustos.

Investigación: Camila Belén Bustos.

Metodología: Camila Belén Bustos.

Administración del proyecto: Camila Belén Bustos.

Recursos: Camila Belén Bustos.

Software: Camila Belén Bustos.

Supervisión: Camila Belén Bustos.

Validación: Camila Belén Bustos.

Visualización: Camila Belén Bustos.

Redacción – borrador original: Camila Belén Bustos.

Redacción – revisión y edición: Camila Belén Bustos.